Recrutement alvéolaire dans le SDRA

JOURNEE DU 2003/11/05

Recrutement alvéolaire dans le SDRA

Résumé de la communication du Professeur Alain Mercat
Recrutement alvéolaire et SDRA :
Le dérecrutement alvéolaire au cours du SDRA est lié à une inactivation du surfactant, une accumulation de l'oedème et de débris cellulaires, la possibilité d'atélectasie passive de dénitrogénation, à la compression par effet « gravité » (poumon, coeur) Et la compression liée à l'hyper pression intra-abdominale.
Le recrutement alvéolaire se définit donc comme l'aération et le maintien aéré de territoires préalablement non ventilés.

1/ Evaluation du volume recruté :
Elle peut se faire par 3 méthodes : évaluation scannographique, méthodes mécaniques et hématose.
L'évaluation scannographique nécessite de déplacer les malades au scanner et des logiciels d'acquisition et de calcul particulier qui ne sont pas disponibles partout. La différence de volume entre la courbe pression volume en Zeep et la courbe pression volume à un certain niveau de PEEP permet la mesure du volume recruté.
Enfin l'amélioration du rapport paO2 sur fiO2 permet une estimation du volume recruté puisqu'il existe une correlation entre ces deux paramètres. Cependant, pour un même volume recruté, il existe parfois de très grandes différences dans l'amélioration de l'hématose obtenue, probablement du fait des effets hémodynamiques de la PEEP. Enfin, plus la compliance effective s'améliore et plus le recrutement est important. La mesure de la compliance effective pourrait donc être utilisée comme paramètre de mesure du recrutement alvéolaire. Malheureusement, la mesure de la compliance dépend de la méthode de mesure utilisé et du volume courant, si bien que l'estimation de la compliance effective n'est pas un bon reflet du recrutement alvéolaire.

2/ Déterminants du recrutement alvéolaire :
a/ ARDS d'origine pulmonaire et extra-pulmonaire
les travaux de Gattinoni montrent que dans le SDRA d'origine pulmonaire, la compliance est diminuée parce que la compliance pulmonaire est basse. Au contraire, dans les SDRA extra-pulmonaire, la compliance est basse parce que la compliance de la paroi est basse ou parce que la pression intra-abdominale est élevée. D'après Gattinoni, dans les SDRA pulmonaires, il y a peu de recrutement alors que dans les SDRA extra-pulmonaires il y en a beaucoup plus.
b/ Niveau de PEEP :
Plus le niveau de PEEP est élevé plus il y a de recrutement alvéolaire. Il n'y a pas de niveau de PEEP pour lequel le recrutement alvéolaire est maximal.
C/ Volume courant et P plateau :
Le niveau de recrutement dépend aussi (bien qu'à un moindre degré), du volume courant et de la P plat atteinte. A P plateau constante, le recrutement est plus élevé avec un petit volume courant et une PEEP élevé qu'avec un haut volume courant et une peep basse.
Le volume courant recruté par la PEEP est plus important si le volume courant est plus important, donc on dérecrute toujours si on baisse le volume courant. Certains ont donc proposé des manoeuvres de recrutement.
D/ Effet des manoeuvres de recrutement :
Les manoeuvres de recrutement consistent à appliquer pendant un temps t une pression élevée (40 cmH20 pendant 40 secondes par exemple). L'effet de ces manoeuvres ne persiste pas plus de quelques heures, est plus marqué si le SDRA est récent, et la compliance est élevée. Pour éviter le dérecrutement alvéolaire pendant les aspirations, il est nécessaire d'utiliser des racord à valve pour introduire la sonde d'aspiration et il est souhaitable si malgré cela la tolérance des aspirations est mauvaise de basculer le mode de ventilation en pression pendant les aspirations.

3/ Impact clinique du recrutement alvéolaire :
La ventilation avec des niveaux de PEEP elevé et des volumes courants bas assortis de manoeuvres de recrutement alvéolaire diminue la mortalité des SDRA quand elle est comparée à une ventilation conventionelle avec des volumes courant à 10 ml/kg est des niveaux de PEEP plus bas (Amato et al N Eng J Med 1998). Cette étude est la première qui montre qu'une certaine forme de recrutement alvéolaire améliore le pronostic. Cependant, on a reproché à cette étude le mode de ventilation agressif du groupe contrôle. Depuis cette étude, 3 études cherchant à évaluer le bénéfice d'un recrutement alvéolaire maximal ont été réalisées.
La première ALVEOLI a été réalisée et arretée prématurement par le groupe de l'ARDS net au USA pour non efficacité. Cette étude comparait une stratégie de ventilation à basse fiO2 et haute PEEP à une stratégie à haute fiO2 et peep plus basse. Le volume courant était maintenu dans les deux groupes à 6 ml/kg (poids idéal théorique). En analyse intermédiaire, sur les 500 malades inclus, la mortalité était de 25% dans le groupe PEEP basse et de 27 % dans le groupe peep élevé. L'étude a donc été interrompue pour futilité. Cependant, les patients du groupe PEEP élevé étaient très significativement plus agé que les patients du groupe PEEP basse et une analyse ajustée sur l'age ne permet par contre pas de conclure à l'absence de bénéfice du recrutement alvéolaire maximal.
La deuxième LOVES : étude canadienne a inclus 250 malades en mai 2002. les résultats finaux ne sont pas encore connus.
La troisième est l'étude Express française et à inclus 221 malades dans 48 services français à ce jour. Dans un bras, la PEEP est réglée pour obtenir une PEEP total entre 5 et 9. dans l'autre bras, la PEEP est reglée pour obtenir un plateau entre 28 est 30. Dans les deux bras le volume courant est de 6 ml/kg du poids idéal théorique.

En attendant ces résultats, aucune conclusion ne peut être formellement portée concernant le bénéfice du recrutement alvéolaire maximal dans le SDRA.
JFT